钙剂/维生素D不能降低老年人骨折风险，吃多了还有害！
作者: lianhong 阅读次数: 9608 发布时间: 2017-12-28
今天，骨质疏松防治的理念被彻底颠覆!
北京时间2017年12月27日 00:00，美国医学会杂志JAMA(IF = 44.405)在网站主页上以封面文章的形式在线发表了共同第一作者为我国学者赵嘉国和曾宪铁的原创性论著(Original Investigation)——钙剂或维生素D补充和社区老年人骨折发生的相关性：一项系统评价和荟萃分析(Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults A Systematic Review and Meta-analysis)[1,2]。
Fig.1 JAMA官网封面在线发表[1,2]
研究结果与以往研究的结论完全相反，发现无论是补充钙剂，维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂/维生素D。
1
结论：不建议常规额外补充钙剂/维生素D
这项研究系统检索了PubMed、Cochrane library以及EMBASE数据库截止至2016年12月24日的数据，并加强检索了近期发表的相关临床随机对照研究，筛选出了针对社区中50岁以上老年人，通过钙剂、维生素D或两者联合应用预防骨折发生的临床随机对照研究，以安慰剂或不干预作为对照，以髋部骨折作为首要结果，同时考虑了椎骨、非椎骨以及整体骨折发生，计算了风险比(RR)、绝对风险差异(ADR)及其95%可信区间(95%CI)。
Fig.2 钙剂补充不能减少骨折发生[1]
这项研究纳入了33项临床随机对照研究的51145名符合条件的参与者。结果显示，与安慰剂或没有任何干预相比，并未发现钙剂补充(RR 1.53 95%CI 0.97～2.42;ARD 0.01 95%CI -0.00～0.01)、维生素D补充(RR 1.21 95%CI 0.99～1.47;ARD 0.00 95%CI 0.00～0.01)或两者联合应用(RR 1.09 95%CI 0.85～1.39;ARD 0.00 95%CI -0.00～0.01)与髋部骨折风险有显著的联系。
Fig.3 维生素D补充不能减少骨折发生[1]
同时，也没有发现钙剂补充、维生素D补充或两者联合补充应用与椎骨骨折、非椎骨骨折和整体骨折发生率的关系。亚组分析显示，这些结果在考虑了钙剂或维生素D补充的剂量、性别、既往骨折史、饮食中钙质摄入量以及血清25-OH-维生素D浓度后依然如此。
Fig.4 钙剂和维生素D联合补充不能减少骨折发生[1]
因此，研究最后指出不支持在50岁以上的社区老人中常规使用这些补充剂。
2
现实：额外补充钙剂/维生素D常作为基本干预措施
全球的老龄化日益严重，骨质疏松及其相关的骨折在国内外都是一项重大的公共卫生问题，与心肌梗死、中风等疾病并驾齐驱，是老年人致残致死的重要原因之一。据调查，2006年我国骨质疏松症患者近7000 万，骨量减少者已超过2亿人[3]，而时至今日，患病人数显然已进一步增加。
据估计，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和;男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌[4,5]。其中，老年人的髋部骨折更是被称为“人生的最后一次骨折”。在骨折后1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量明显下降[6,7]，需要长期的医疗照护，给家庭和社会带来沉重的负担。
Fig.5 原发性骨质疏松的发病机制[8]
美国内科医师学会(ACP)的2017年的指南[9]指出单独使用钙剂或维生素D对于骨质疏松的防治结果并不确定，然而实践中的使用却十分普遍，但需要注意肾结石等风险。英国国家骨质疏松指南组(NOGG)2017年的指南[10]则建议钙质或维生素D摄入不足的人群使用相应的补充剂。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的2017年原发性骨质疏松指南[8]同样建议摄入不足的人群使用相应的补充剂，而我国的膳食调查显示我国人群钙质和维生素D可能普遍不足，因此可以补充。
钙剂或维生素D不足被认为是骨质疏松重要的发病机制之一，因此其补充剂也一直被认为是骨质疏松预防和治疗的重要干预措施之一。这些措施被认为能够帮助绝经后女性以及老年男性增加骨密度，防止骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生。在医疗实践中，为中老年人额外补充钙剂或维生素D也的确是一种非常普遍的做法。
3
猜想：众多指南可能要改写
然而，这次的研究作为这一领域证据等级最高的循证医学证据，经过JAMA杂志严格的同行评议，收到了多位国际权威专家、JAMA高级编辑、统计学编辑、主编的一致认可，被这一国际顶级医疗杂志顺利接受。这项研究有着严格、合理的研究设计，5万多人的大样本数据，通过多种方法剔除了混杂因素，得出了与既往研究完全相反的结论。
Fig.6 严格合理的研究设计[1]
这项研究将对全球的疾控、公卫、内分泌、骨科等领域产生重大影响，或将颠覆骨质疏松的治疗理念，改写全球众多指南，造福全球中老年人。
4
热议：钙剂/维生素D还要补吗?
在研究发表后，JAMA网站上的统计显示已经有20篇相关新闻，包括华盛顿邮报[11]、路透社等国际主流媒体也纷纷向全球发布了这项研究成果。评论指出，过去就有文献认为目前对于老年人补充钙剂或维生素D以改善骨质疏松的证据是“不足的”，建议临床医生在推荐健康人补充钙剂或维生素D之前应当三思而后行，而这一研究则进一步坐实了这种观点。
Fig.7 已有20家媒体发布了这一消息
骨骼的健康不仅需要钙剂和维生素D的补充，健康饮食、适量运动、戒烟限酒都对于骨骼健康有好处。但专家评论同时也指出，这项研究虽然指出了钙剂和维生素D与降低社区老人骨折的发生没有明显联系，但不能忘记家族性骨质疏松等疾病的患者依然需要补充维生素D，也不能忽视钙剂和维生素D可能带来的其他健康益处。
Fig.8 华盛顿邮报对于这项研究的报道[11]
国内权威专家也发出不同的声音，他们认为：
类似的Meta分析早有发表，结果正的反的都有，结论一直不能统一，以前的这类Meta分析没能提供多大帮助，现在这个Meta分析也帮助不大。主要原因是所有的研究都无法排除阳光的影响，这是维生素D很难做临床干预研究的主要原因，再加上研究对象的依从性差别以及检测方法缺乏标准化等等多种因素，对于维生素D补充治疗是否有效这一问题，通过这些观察是不可能得出一致结论的，现在没有结论，今后有结论的可能性也不会很大。需结合基础研究、相关性研究以及干预性研究的结果来评价维生素D的作用。
北京时间2017年12月27日 00:00，美国医学会杂志JAMA(IF = 44.405)在网站主页上以封面文章的形式在线发表了共同第一作者为我国学者赵嘉国和曾宪铁的原创性论著(Original Investigation)——钙剂或维生素D补充和社区老年人骨折发生的相关性：一项系统评价和荟萃分析(Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults A Systematic Review and Meta-analysis)[1,2]。
Fig.1 JAMA官网封面在线发表[1,2]
研究结果与以往研究的结论完全相反，发现无论是补充钙剂，维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂/维生素D。
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结论：不建议常规额外补充钙剂/维生素D
这项研究系统检索了PubMed、Cochrane library以及EMBASE数据库截止至2016年12月24日的数据，并加强检索了近期发表的相关临床随机对照研究，筛选出了针对社区中50岁以上老年人，通过钙剂、维生素D或两者联合应用预防骨折发生的临床随机对照研究，以安慰剂或不干预作为对照，以髋部骨折作为首要结果，同时考虑了椎骨、非椎骨以及整体骨折发生，计算了风险比(RR)、绝对风险差异(ADR)及其95%可信区间(95%CI)。
Fig.2 钙剂补充不能减少骨折发生[1]
这项研究纳入了33项临床随机对照研究的51145名符合条件的参与者。结果显示，与安慰剂或没有任何干预相比，并未发现钙剂补充(RR 1.53 95%CI 0.97～2.42;ARD 0.01 95%CI -0.00～0.01)、维生素D补充(RR 1.21 95%CI 0.99～1.47;ARD 0.00 95%CI 0.00～0.01)或两者联合应用(RR 1.09 95%CI 0.85～1.39;ARD 0.00 95%CI -0.00～0.01)与髋部骨折风险有显著的联系。
Fig.3 维生素D补充不能减少骨折发生[1]
同时，也没有发现钙剂补充、维生素D补充或两者联合补充应用与椎骨骨折、非椎骨骨折和整体骨折发生率的关系。亚组分析显示，这些结果在考虑了钙剂或维生素D补充的剂量、性别、既往骨折史、饮食中钙质摄入量以及血清25-OH-维生素D浓度后依然如此。
Fig.4 钙剂和维生素D联合补充不能减少骨折发生[1]
因此，研究最后指出不支持在50岁以上的社区老人中常规使用这些补充剂。
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现实：额外补充钙剂/维生素D常作为基本干预措施
全球的老龄化日益严重，骨质疏松及其相关的骨折在国内外都是一项重大的公共卫生问题，与心肌梗死、中风等疾病并驾齐驱，是老年人致残致死的重要原因之一。据调查，2006年我国骨质疏松症患者近7000 万，骨量减少者已超过2亿人[3]，而时至今日，患病人数显然已进一步增加。
据估计，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和;男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13%)高于前列腺癌[4,5]。其中，老年人的髋部骨折更是被称为“人生的最后一次骨折”。在骨折后1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量明显下降[6,7]，需要长期的医疗照护，给家庭和社会带来沉重的负担。
Fig.5 原发性骨质疏松的发病机制[8]
美国内科医师学会(ACP)的2017年的指南[9]指出单独使用钙剂或维生素D对于骨质疏松的防治结果并不确定，然而实践中的使用却十分普遍，但需要注意肾结石等风险。英国国家骨质疏松指南组(NOGG)2017年的指南[10]则建议钙质或维生素D摄入不足的人群使用相应的补充剂。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的2017年原发性骨质疏松指南[8]同样建议摄入不足的人群使用相应的补充剂，而我国的膳食调查显示我国人群钙质和维生素D可能普遍不足，因此可以补充。
钙剂或维生素D不足被认为是骨质疏松重要的发病机制之一，因此其补充剂也一直被认为是骨质疏松预防和治疗的重要干预措施之一。这些措施被认为能够帮助绝经后女性以及老年男性增加骨密度，防止骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生。在医疗实践中，为中老年人额外补充钙剂或维生素D也的确是一种非常普遍的做法。
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猜想：众多指南可能要改写
然而，这次的研究作为这一领域证据等级最高的循证医学证据，经过JAMA杂志严格的同行评议，收到了多位国际权威专家、JAMA高级编辑、统计学编辑、主编的一致认可，被这一国际顶级医疗杂志顺利接受。这项研究有着严格、合理的研究设计，5万多人的大样本数据，通过多种方法剔除了混杂因素，得出了与既往研究完全相反的结论。
Fig.6 严格合理的研究设计[1]
这项研究将对全球的疾控、公卫、内分泌、骨科等领域产生重大影响，或将颠覆骨质疏松的治疗理念，改写全球众多指南，造福全球中老年人。
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热议：钙剂/维生素D还要补吗?
在研究发表后，JAMA网站上的统计显示已经有20篇相关新闻，包括华盛顿邮报[11]、路透社等国际主流媒体也纷纷向全球发布了这项研究成果。评论指出，过去就有文献认为目前对于老年人补充钙剂或维生素D以改善骨质疏松的证据是“不足的”，建议临床医生在推荐健康人补充钙剂或维生素D之前应当三思而后行，而这一研究则进一步坐实了这种观点。
Fig.7 已有20家媒体发布了这一消息
骨骼的健康不仅需要钙剂和维生素D的补充，健康饮食、适量运动、戒烟限酒都对于骨骼健康有好处。但专家评论同时也指出，这项研究虽然指出了钙剂和维生素D与降低社区老人骨折的发生没有明显联系，但不能忘记家族性骨质疏松等疾病的患者依然需要补充维生素D，也不能忽视钙剂和维生素D可能带来的其他健康益处。
Fig.8 华盛顿邮报对于这项研究的报道[11]
国内权威专家也发出不同的声音，他们认为：
类似的Meta分析早有发表，结果正的反的都有，结论一直不能统一，以前的这类Meta分析没能提供多大帮助，现在这个Meta分析也帮助不大。主要原因是所有的研究都无法排除阳光的影响，这是维生素D很难做临床干预研究的主要原因，再加上研究对象的依从性差别以及检测方法缺乏标准化等等多种因素，对于维生素D补充治疗是否有效这一问题，通过这些观察是不可能得出一致结论的，现在没有结论，今后有结论的可能性也不会很大。需结合基础研究、相关性研究以及干预性研究的结果来评价维生素D的作用。
